时隔7年的更新！眩晕诊治多学科专家共识重磅发布
自2010年中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑委员会就眩晕诊治的相关问题组织专家讨论并达成共识以来，我国眩晕的诊疗水平取得了较大的进步。随着临床实践的深入和相关理论的更新，又逐渐出现了一些新的问题，需要我们结合近年来国内外的相关进展，对7年前发表的《眩晕诊治专家共识》进行适当的更新。本文主要介绍常见眩晕疾病的诊治要点。
良性发作性位置性眩晕（BPPV）在眩晕/头晕疾病谱中占17%～30%，是发病率最高的一种前庭疾病，以50～70岁的患者居多，女性是男性的2～3倍，其发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管。后半规管、水平半规管和前半规管BPPV的发生率分别为80%～85%、10%～15%和5%以下。
BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时；位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致。
Dix-Hallpike试验用于诊断垂直半规管耳石症，Roll试验用于诊断水平半规管耳石症。不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别。
后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff训练。频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。极少数难治性BPPV，可以考虑手术。
需要强调的是，既要防止漏诊又要警惕BPPV诊断的泛化，手法复位是治疗的根本。
前庭神经炎（VN）在眩晕/头晕疾病谱中占5%～9%，可能与前驱的病毒感染有关。VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1～3 d、部分可达1周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。
VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT及oVEMP显示患侧前庭功能显著减退。VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。
应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。多数患者数周后可恢复正常，冷热试验等异常可持续较长时间；本病的复发率极低。部分VN未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。
除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选择；眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。
梅尼埃病在眩晕/头晕疾病谱中占4.4%～10%，首次发作多出现在30～60岁，女性为男性的1.3倍，其病理改变主要为膜迷路积水。
确定的梅尼埃病诊断标准为：
(1) 自发性眩晕发作至少2次，持续20 min至12 h；
(2) 至少1次纯音测听为低到中频感音性聋；
(3) 患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；
(4) 排除其他疾病引起的眩晕。
可能的梅尼埃病诊断标准为：
(1) 眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，持续20 min至24 h；
(2) 患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；
(3) 排除其他疾病引起的前庭功能障碍。
纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别。少数梅尼埃病因单侧前庭功能严重损害、不稳感可迁延不愈而貌似其他病因造成的慢性头晕，应注意鉴别。
眩晕发作期可使用前庭抑制剂；预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。
30%～40%的突发性感音性聋（SSHL）患者出现眩晕或头晕发作。SSHL的诊断标准为：
(1) 突发的感音性耳聋于72 h内达到高峰；
(2) 与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降≥20 dB。
极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI检查，必要时应将患者转诊至专科。SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激素，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。
需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。部分SSHL伴眩晕，因前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。
前庭阵发症（VP）在眩晕/头晕性疾病谱中占比3%～4%，好发于中年人群，男性稍多于女性，其发病机制与血管袢压迫前庭蜗神经有关。
确诊VP的标准为：
(1) 至少10次眩晕发作；
(2) 多数眩晕发作，每次持续时间不超过1 min；
(3) 对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性；
(4) 卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效；
(5) 难以归咎为其他疾病。
尽管95%～100%的患者存在血管袢压迫前庭蜗神经，但MRI发现约1/4的正常人群也存在血管袢与前庭蜗神经的紧密接触，故影像学的结果必须结合临床。不典型VP需要与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续短暂的前庭性偏头痛相鉴别。
VP的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查等综合判断，防止漏诊以及诊断的泛化。
有报道双侧前庭病（BVP）在眩晕/头晕疾病谱中占比为4%～7%，继发性和特发性各占一半。
BVP一般隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉；约1/3的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳；约1/4的患者合并不同程度的听力障碍。主要的治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应针对原发病治疗。
见表1。
在眩晕/头晕疾病谱中占7%～12%，病因以脑梗死最多，其次为脑出血、多发性硬化、肿瘤、感染和变性病等。眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化，持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病，持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。
绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。神经影像等检查常能帮助确定病变的性质。
孤立性中枢性眩晕的发病率很低，一般见于病灶较小的脑梗死，多累及小脑小结或延髓外侧，少见于小脑绒球、内侧纵束、前庭神经核或丘脑和皮质病变。对于突发的孤立性眩晕，须进行包括甩头-眼震-偏斜视（HINTS）在内的全面的床边体检；少数急性期的后循环梗死，MRI DWI可呈阴性，应及时随访复查。
前庭性偏头痛（VM）在眩晕/头晕疾病谱中约占6.7%～11.2%，曾称为偏头痛性眩晕，女性患病率明显高于男性。
VM的确诊标准：
(1) 至少发作5次中到重度的眩晕/头晕，每次持续5 min至72 h；
(2) 现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类(ICHD) 标准的偏头痛；
(3) 至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：
① 头痛：至少符合2项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；
② 畏光且惧声；
③ 视觉先兆；
(4) 临床表现不能用其他疾病解释。
除了(1)之外，若患者只存在(2)或(3)，则应诊断可能的VM。
部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别；VM合并焦虑抑郁的比例较高，应与精神心理性头晕相鉴别。VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案。
需要强调的是，既需防止漏诊又需警惕VM诊断的泛化；注意与梅尼埃病等共患病的鉴别。
来源：中华医学会神经病学分会, 中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识. 中华神经科杂志, 2017,50(11): 805-812.